Entrevista a Purificación Verdú

Autor: Maribel Muñoz, Font: pròpia meua

Hui entrevistem a Purificación Verdú. Ella és infermera i actualment està treballant al Servici d'Urgències Hospitalàries de l'Hospital Marina Baixa i en el Centre de Dia Fundació Aragonés. A més a més, té una llarga experiència també com auxiliar d'infermeria i va treballar uns anys en la Residència d'ancians Santa Marta i en altres centres sociosanitaris.

Hola Puri! Moltes gràcies per atendre'ns i acostar-nos les teues experiències sobre les úlceres per pressió.

Hola! És un plaer.

Puri, segons la teua experiència laboral, principalment en institucions socio-sanitàries... Quin tipus d'úlceres o ferides cròniques tenen major incidència?

Les ferides cròniques d'etiologia diabètica i vascular són molt freqüents. Però en institucions geriàtriques les úlceres per pressió també tenen una alta incidència, s'estima que en un 23% dels residents.

I per què creus que l'úlceres per pressió es donen amb tanta freqüència en  institucions geriàtriques?

Pel perfil de les persones majors amb una deterioració pròpia de l'edat i de les pluripatologies associades que van minvant la seua mobilitat, funcionalitat i autonomia. Pensa que són persones que majoritàriament solen estar reduïts a llit o cadira, sense poder moure's, amb falta de control d'esfínters, mala nutrició i/o falta de lucidesa mental.

Però, què són exactament les úlceres per pressió?

Son lesiones isquèmiques que tendeixen a aparéixer quan el teixit bla està comprimit entre dos plans, un les prominències òssies del propi pacient i un altre una superfície externa (llit, cadira de rodes,...). Són més conegudes com escares.

Per què es produeixen?

Les forces responsables de la seua aparició són la pressió, la fricció i la força externa de  pinçament vascular. Això origina una isquemia local en la zona i si la pressió no disminueix es produeix una alteració en els teixits subjacents que desemboquen en necrosis i ulceració, podent arribar a afectar plans més profunds com és la destrucció de músculs, aponeurosis, vasos sanguinis, nervis i ossos.

Sembla un problema seriós, no?

Sí, les úlceres per pressió són lesions greus per al personal sanitari perquè com diu la frase, "ixen de pressa i curen lentament" i això quan ho fan, per la qual cosa el tractament i la detecció precoç acceleren la recuperació i disminueix les complicacions.

On es localitzen aquest tipus de lesions?

Es localitzen habitualment en les zones de suport que coincideixen amb prominències o màxim relleu ossi, sent les zones de major risc la zona sacra, els talons, les tuberositats isquiàtiques i els malucs.

És possible la seua prevenció?

Clar que sí! Tinguem clar que les úlceres per pressió no són una malaltia sinó un accident assistencial i s'estima que un 95% de les úlceres són evitables.

Aleshores, què podem fer per a previndre les úlceres per pressió?

És necessari seguir els protocols d'actuació que hi ha marcats però bàsicament  els aspectes més importants a seguir per a la seua prevenció són realitzar una correcta higiene del pacient, procurant que la pell estiga sempre neta i seca evitant la humitat, utilitzar productes adequats per a això, assecant minuciosament la pell sense fregar, no utilitzant cap tipus d'alcohols. També es portarà un control nutricional, ja que la nutrició juga un paper rellevant tant en la cicatrització de les ferides com en la prevenció d'aquestes. En el cas que la dieta habitual del pacient no cobrisca aquestes necessitats s'ha de recórrer a suplements hiperproteics de nutrició enteral oral per a evitar situacions de carència. I és fonamental també la mobilització del pacient fent canvis posturals.

En aquest aspecte dels canvis posturals, quins criteris hem de seguir?

En general es recomana realitzar els canvis posturals cada 2-3 hores durant el dia i cada 4 hores a la nit però dependrà del risc que presenta el pacient. És important també mantindre l'alineament corporal per a evitar possibles deformitats articulars i àlgies posturals. S'han d'utilitzar dispositius que mitiguen al màxim la pressió on existeix major risc d'úlceres com a coixins, matalassos antiescares, protectors locals en colzes i taló,... 

Abans has comentat que les cures dependran del risc que presente el pacient... Seguiu algun tipus de valoració?

Sí, en infermeria usem l'Escala de Norton que mesura els factors de risc com són l'estat físic general, l'estat mental, la incontinència, l'activitat i la mobilitat del pacient. Amb aquesta escala sabem el risc que té cada pacient a patir úlceres per pressió, i poder així planificar unes cures preventives.

La prevenció és un treball exclusiu d'infermeria?

No, les úlceres per pressió poden i deuen evitar-se amb unes bones cures d'infermeria però dins d'un pla general que inclou el treball multidisciplinari del metge, infermera, fisioterapeuta, auxiliars d'infermeria, zeladors, TAPSD, pacient i família.

Puri, moltes gràcies per les teues paraules i pel teu temps. Ha sigut molt interessant parlar amb tu. 

Pautes de prevenció i tractament de les úlceres per pressió

Cures de la pell

Font: svgsilh

• Revisar diàriament l'estat de la pell del pacient considerat de risc, tenint especial cura amb les prominències òssies (sacre, talons, malucs, turmells, colzes,...) i amb la deterioració de l'estat general de la pell (sequedat, excoriacions, eritema, maceració, fragilitat, temperatura, induració,...).
• Realitzar la higiene corporal diària amb aigua tèbia i sabó amb Ph neutre, aclarir la pell amb aigua tèbia i procedir a l'assecat per contacte (sense fricció), assecant molt bé els plecs cutanis i els espais interdigitals. Està contraindicat l'ús de qualsevol tipus d'alcohol sobre la pell: colònies, alcohol de romer,etc., ja que ressequen la pell.
• Aplicar crema hidratant en la zona corporal excepte en els plecs cutanis, on s'utilitzaran cremes barrera  .
• Mantindre la roba de llit i del pacient neta, seca i sense arrugues. La llenceria serà preferentment de teixits naturals (cotó). No usar productes irritants per a llavar la roba.

Control de l'excés d'humitat

Font: Tibury (pixabay)

• Incontinència. La principal causa d'excés d'humitat és la incontinència urinària i/o fecal. Per al seu control s'han d'utilitzar els dispositius indicats en cada cas: col·lector d'orina, bolquers absorbents, sonda vesical, etc.
• Sudoració profusa. L'excés de sudoració també s'ha de valorar, especialment en els pacients febrils. Per a això es procedirà al canvi dels llençols i llenceria quan siga necessari, realitzant higiene i vigilant plecs cutanis. Mantindre la temperatura ambient adequada.

Maneig de la pressió: mobilització, canvis posturals, superfícies especials per al maneig de la pressió (SEMP)

- Mobilització. Fomente la mobilitat i activitat del pacient: proporcionar dispositius d'ajuda (baranes, trapezi, caminador, bastons, etc. ). 

- Canvis posturals:

• Sempre que no existisca contraindicació, s'han de realitzar-se canvis posturals per a reduir els nivells de pressió en les zones de risc.
• Programar els canvis posturals en relació a les necessitats i risc detectat en valoració. Amb caràcter general s'aconsella realitzar-los cada 2-3 hores durant el dia i cada 4 hores en la nit.
• En decùbit lateral, no sobrepasse els 30º.
• Evitar en la mesura del possible donar suport directament al pacient sobre les seues lesions.
• Evitar el contacte directe entre les prominències òssies, amb l'ús de coixins o qualsevol altra superfície blana.
• Alçar al pacient en lloc de lliscar-ho per a realitzar les mobilitzacions, utilitze un llançol de tela per a evitar l'arrossegament, i així previndre la fricció i evitar les lesions d'esquena del personal que realitza la mobilització.
• Mantindre l'alineament corporal, la distribució del pes i l'equilibri del pacient.
• Si fóra necessari, elevar la capçalera del llit el mínim possible (màxim 30º) i durant el menor temps possible, ja que quan s'incrementa l'elevació del llit, s'augmenta la pressió en les zones de suport.
• Valorar les zones de zones de risc en cada canvi postural. Revisar també les zones de suport de sondes, ulleres d'oxigen, drenatges,...       

Font: flickr

- Superfícies especials per al maneig de la pressió (SEMP):

• Utilitzar una SEMP adequada segons el risc detectat de desenvolupar UPP i la situació clínica del pacient. Considerar sempre les superfícies especials com un material complementari que no substitueix als canvis posturals, però sí que incrementa el confort del pacient, redueix i alleuja la pressió.
• Usar una superfície estàtica quan l'individu pot assumir diverses posicions sense donar suport a el seu pes sobre les UPP i/o en pacients amb risc baix.
• Emprar una superfície dinàmica (p.ex. d'aire alternant) si l'individu és incapaç d'assumir diverses posicions sense que el seu pes recaiga sobre les úlceres i/o en pacients amb risc mig/alt.
• Els elements anteriors, poden completar-se amb l'ús adequat d'altres materials: coixins, protectors locals, etc.
• En el cas de pacients de risc mitjà o alt, s'haurà d'utilitzar un coixí antiescaras en sedestación.
• No utilitzar flotadors o coixins amb forma de dònut .

Font: pxhere

Les cures nutricionals

La nutrició juga un paper fonamental en les cures integrals de l'usuari amb úlceres per pressió.

Una nutrició deficient produeix un retard en la cicatrització de les UPP i afavoreix l'aparició de noves, podent a més infectar-se.

Ha d'oferir-se al pacient una dieta equilibrada i molts líquids. La dieta ha de contindre el tipus d'aliments i la quantitat necessària que aporten els nutrients que es necessiten, evitant el sobrepés o la pèrdua de pes excessiva.

És important assegurar l'aportació diària de proteïnes (carn, peix, ous i lactis), vitamines i minerals (fruites, verdures i hortalisses fresques).

Cal oferir al pacient molts líquids (aigua, sucs, infusions): ha de beure almenys un litre i mig al dia. Excepte contraindicació mèdica.

Font: Wikipedia

La localització de les úlceres

Els punts de pressió són les zones en les quals, a causa del contacte amb la superfície corporal amb altres més dures i a la pressió entre elles, es pot desencadenar la formació d'una úlcera per pressió.

Les localitzacions més comunes de les úlceres per pressió són les que es produeixen pel suport mantingut sobre el llit o seient com la cadira de rodes:

• Si està en decùbit supí apareixeran: en l'occipital, en les escàpules, en els colzes, en el sacre i en els talons.
• Si està en decùbit lateral, en les prominències que queden en la part inferior: l'orella, el muscle, les costelles, el trocànter, el genoll i el mal·lèol.
• Si està en decùbit pron: en el nas, els pòmuls, l'acromi, les  costelles i l'estèrnum, les mames (en dones), en els òrgans genitals (en homes), les crestes ilíaques, els genolls i les puntes dels dits dels peus.
• En sedestació, per exemple en cadires de rodes: en escàpules, cresta ilíaca, sacre, isqui, trocànter, zona poplítia i peus.

Autor:  Asanagi (Wikimedia Commons)

Però cal tindre en compte i recordar que les úlceres també poden aparéixer en qualsevol part del cos sotmés a frecs o contactes:

• En els orificis nasals de les persones que porten una sonda nasogàstrica.

• En els llavis i en la llengua dels portadors d'un tub de respiració.

• Al voltant de catèters endovenosos d'ús prolongat.

• Al voltant de tubs de drenatge.

• Al voltant de la sonda vesical.

• En les vores de les escaioles i en els punts d'inserció de les traccions.

Els estadis de les úlceres

Classificació:

La classificació de les Úlceres sol realitzar-se en funció de la profunditat d'afectació dels teixits i s'estructura tradicionalment en quatre estadis:

Estadi o grau I: Alteració observable de la pell íntegra, que es manifesta amb eritema cutani que no

empal·lideix en pressionar. En pells fosques, pot presentar tons blavosos, vermellosos o morats.

Poden aparéixer un o més dels següents aspectes:

- Modificació de la temperatura de la pell (calenta o freda).

- Canvis en la consistència del teixit (edema, induració).

- Sensacions (dolor, coïssor, etc.).

Estadi o grau II: Pèrdua parcial del gruix de la pell que afecta a l'epidermis, la dermis o ambdues. Té aspecte d'abrasió, flictena o vesícula superficial. 

Estadi o grau III: Pèrdua total del gruix de la pell que implica lesió o necrosi del teixit subcutani. Generalment, s'observa l'obertura de la pell en forma de cràter, llevat que l'obertura està recoberta de teixit necròtic, per la qual cosa no es visualitzarà l'orifici de forma i profunditat tan clara.

Estadi o grau IV: Pèrdua total del gruix de la pell amb destrucció extensa, necrosi del teixit o lesió en el músculs o les estructures de sustentació (tendó, càpsula articular, etc.) de la part afectada.

                   

Autor: Babagolzadeh (Wikimedia Commons)

La forma de presentar-se és variada, podent observar-se cràters i túnels amb formes uniformes o tortuoses.

Per a la valoració i determinació exacta de l'estadi, és necessari eliminar prèviament el teixit necròtic.

La valoración de la úlceras por presión

La valoració és el primer pas per a determinar la presència d'una úlcera per pressió, implicant la valoració integral de la persona i no solament de l'úlcera. Es realitza atenent tres aspectes: l'estat de l'entorn de l'usuari, l'estat de l'entorn de cures i de l'estat de la lesió.

L'estat de l'usuari

Cal realitzar una història i un examen físic complet, prestant especial atenció als factors de risc de les úlceres per pressió (immobilitat, incontinència, nutrició, edat avançada, nivell de consciència, etc.). Són de gran utilitat i convé emplenar una escala de valoració del risc de desenvolupar UPP (l'escala de Norton i/o l'escala de Braden) .

És molt important identificar les malalties que poden interferir en el procés de curació (alteracions vasculars, respiratòries, metabòliques, etc.).

S'han de conéixer els tractaments farmacològics que té i fer una valoració nutricional, així com les pràctiques higièniques personals i els hàbits tòxics de l'usuari. Valorar els seus coneixements, la capacitat i la motivació de l'usuari per a col·laborar en el seu programa terapèutic.

La valoració de l'entorn de cures

Si les cures es duen a terme en una institució, és important que hi haja una persona responsable de la seua cura. En el cas que es presten en el domicili a través de tècnics o cuidadors informals, cal valorar les actituds, habilitats, coneixements i possibilitats de l'entorn.

La valoració de la lesió

Aquesta valoració ha d'incloure, almenys, els següents paràmetres:

• La localització de la lesió.
• La classificació de l'estadi o grau de l'úlcera.
• Les dimensions quant a longitud i amplària.
• L'existència de túnels, excavacions o trajectes sinuosos.
• El tipus de teixit present en la lesió, si hi ha teixit necròtic, esfàcels, teixit de granulació, etc.
• El tipus d'úlcera i la presència de secreció, és a dir, si és purulenta, serosa, hemorràgica, etc.
• La presència de dolor.
• L'existència de signes d'infecció, de febre i de canvis.

S'ha d'avaluar amb periodicitat i registrar l'evolució.

Els factors de risc

Quasi totes les úlceres per pressió té com a causa primària una pressió constant, però a més hi ha altres factors que poden predisposar-les, com són els factors intrínsecs i podem agrupar-los en cinc grups:

1. Els factors fisiopatològics

Són els ocasionats per problemes de salut, com poden ser:

• Les lesions cutànies afavoridores d'úlceres per pressió: edema en la pell, sequedat de la pell, etc.
• Les alteracions en el transport d'oxigen: problemes vasculars perifèrics, estasi venós, etc.
• Les deficiències nutricionals (per defecte o per excés): primesa, desnutrició, obesitat mòrbida, etc.
• Els trastorns del sistema immunològic.
• L'alteració de l'estat de consciència: alteracions neurològiques, confusió, coma, etc.
• Les deficiències sensorials: alteracions de la percepció del dolor i de la sensibilitat.
• Les lesions nervioses: per una secció medular, un accident cerebrovascular, paràlisi cerebral, etc.
• Les fractures greus.
• La prostració, siga la qual per una malaltia greu o la deguda a un postoperatori delicat. La permanència en el llit o en la cadira de rodes, especialment si depenen dels altres.
• L'alteració dels processos d'eliminació: incontinència urinària o fecal.

2. Els factors derivats del tractament

Alguns tractaments o procediments que necessiten els usuaris afavoreixen l'aparició d'úlceres per pressió.

• La immobilitat secundària a tractaments farmacològics.
• L'ús d'alguns dispositius per a procediment terapèutic com a escaioles, traccions, respiradors, etc.
• La necessitat de portadors de dispositius tals com una sonda vesical o nasogàstrica, drenatge.

3. Els factos derivats de les situacions socioeconòmiques

Són els factors que tenen a veure amb:

• Les condicions personals de l'usuari.
• Els hàbits higiènics inadequats o insuficients.
• La falta de coneixements respecte a les mesures de prevenció i manteniment de les mesures correctes a la roba (arrugues en el llit, pijama, embenatge arrugat,...).
• L'alimentació inadequada o manca d´aportació nutrèica, per falta de recursos.

4. Els factors de l'entorn

Tenen a veure amb el mitjà en el qual es duen a terme les cures de l'usuari:

• La falta d'educació sanitària.
• La falta de protocols d'actuació en la cura de les ferides.
• La falta o mala utilització del material de prevenció.
• La sobrecàrrega de treball dels professionals, que limiten l'actuació correcta.

5. Els factors de desenvolupament

Estan relacionats amb el procés de maduració:

• En xiquets i lactants, rash del bolquer.
• En ancians (principalment majors de 85 anys), rash de l'absorbent, pels canvis fisiològics de la pell i la disminució de la mobilitat.

Les causes de les úlceres per pressió

Una úlcera per pressió és qualsevol lesió provocada per una pressió continuada que causa una lesió en el teixit.

Aquesta lesió es pot produir per l'acció de factors extrínsecs, sempre tenint en compte la pressió a la qual es veu sotmés el cos i el temps d'exposició.

ÚLCERA = PRESSIÓ + TEMPS

La pressió es produeix per l'acció de la gravetat i actua de forma perpendicular a la pell, provocant un aixafament dels teixits entre dos plans, un que pertany a la persona (en les diferents parts corporals) i un altre que pertany a l'element que pressiona (butaca, llit, sistemes de transport de fluids, sondes, etc.).

La pressió provoca en els teixits blans una hipòxia i si no s'alleuja, una necrosi d'aquests.

La fricció és la força que de forma tangencial actua paral·lela a la pell i produeix frecs com a conseqüència del moviment i de l'arrossegament.

El cisallament: la compressió vascular s'origina per la combinació de pressió i de la fricció (per exemple, la posició de Fowler produeix el lliscament del cos i pot provocar pressió en el sacre i fricció sobre la mateixa zona).

POSICIÓ DE FOWLER
Font: Saltanat ebli (Wikimedia Commons)

La maceració es produeix per un excés d'humitat, causada per alteracions com la incontinència fecal o urinària, la sudoració en excés o el mal assecat de la pell després de practicar la higiene.

La importància de la prevenció

El "Grup Nacional per a l'Estudi i Assessorament en Úlceres per Pressió y Feridas Cròniques (GNEAUPP)" tenen marcades unes directrius generals sobre prevenció de les úlceres per pressió.

Segons aquestes recomanacions cal tenir en compte que la presència d'úlceres per pressió repercuteix en la qualitat de vida dels usuaris i en l'entorn de les cures. També en el consum de recursos per al sistema de salut, podent fins i tot ocasionar responsabilitats legals al ser considerades, en moltes situacions, un problema evitable.

Segons un estudi del GNEAUPP, al nostre país hi ha al voltant de 100.000 afectats per, almenys, una úlcera per pressió, i el 85% d'ells tenen més de 65 anys. Les úlceres per pressió són, encara hui en ple segle XXI, un problema de salut pública d'envergadura, si es té en compte que la majoria són evitables (els estudis assenyalen que més del 95%) si s'utilitzen els recursos adequats, pel que és molt important l'educació i prevenció dins de la pràctica sanitària.

Per la gran rellevància d'aquest problema de salut pública, es realitzen nombroses campanyes de conscienciació dirigides a tota la societat en general. En la carpeta de Google Drive teniu una d'elles, realitzada pel GNEAUPP i amb la col·laboració de molts famosos que donen suport a la causa. És un vídeo i us anime que ho mireu.

STOP A LES ÚLCERES PER PRESSIÓ!!

Font: Elisa Riva (pixabay)

El TAPSD i les úlceres per pressió

El Tècnic en Atenció a Persones en Situació de Dependència ha de fer una valoració integral de l'usuari amb úlceres per pressió (UPP) atenent a tres aspectes: l'estat de l'usuari, l'estat de l'entorn de cures i l'estat de la lesió. És el primer pas per a determinar la seua presència i implica la valoració integral de la persona, no solament de l'úlcera.

Què hem de saber?

Al final de l'unitat didàctica l'alumne ha de saber:

• Definir què és una úlcera per pressió (UPP).
• Fer una valoració de les UPP i determinar els estadis o fases de l'ulcera per pressió.
• El maneig del punts de pressió que són zona de risc amb més freqüència.
• Realitzar els canvis posturals que eviten l'agreujament de les UPP.
• Prestar les cures necessàries per a la cura d'una UPP.
• Aplicar les mesures de prevenció de les UPP i conèixer les escales de valoració.
• Aconsellar sobre el tipus de dispositiu que cal utilitzar en un usuari amb UPP.
• Manejar els productes utilitzats per al seu tractament.
• Ensenyar les mesures de protecció necessàries a l'usuari i a la seua família.

A la carpeta del Google Drive teniu un text anomenat "Introducció al TAPSD" molt interessant que tracta de com va sorgir la necessitat d'aquesta nova professió i la gran labor que realitzen aquests tècnics en l'atenció sociosanitària que presten a la societat.

Quina és la diferència entre ferides agudes i ferides cròniques?

Hem de saber diferenciar entre ambdós tipus de ferides:

Des de ben xicotets sabem qué és una ferida, però sabries definir exactament què és una ferida? Tècnicament es pot definir com la pèrdua de la continuïtat de la pell que pot ser originada per diferents causes (traumatisme, tall, caiguda, fricció, pressió, intervenció quirúrgica...). Però de ferides hi ha de diversos tipus i no totes tenen la mateixa gravetat ni requereixen les mateixes cures.

• Ferides agudes: segueixen un procés seqüencial de reparació anatòmic i funcional en un curt període de temps.
• Ferides cròniques: procés desordenat de reparació sense aconseguir resultats anatòmics ni funcionals en els que s'allarga el temps de curació.

Uns dels principals desafiaments al que ens enfrontem hui dia és el de ferides cròniques. S'estima que més de tretze milions de pacients a tot el món pateixen de ferides cròniques cada any, i aquesta xifra està augmentant pel fet que la població està envellint i a que la diabetis és cada vegada més comú. Les ferides cròniques més comuns en les persones majors són: úlceres del peu diabètic, úlceres venoses en membres inferiors i úlceres per pressió.

Aquestes ferides requereixen una atenció i cura constants per a que la qualitat de vida de la persona que les pateix siga millor. Igual d'important que realitzar una cura, és treballar i avançar-nos perquè no s'arribe a produir, evitant tot el trastorn que implica per a la persona. Per al pacient amb una ferida, especialment una ferida crònica, cercar una cura pot ser frustant i confús. Cada ferida és diferent i cada pacient té necessitats diferents.